header
 
       
Pilihan Jalur Seleksi
Nama Lengkap *    
NIM * Tahun Masuk 2012
Jenis Kelamin * Agama *
Pilihan Program studi Status Kawin *
Tempat Lahir * Tanggal Lahir *
Pekerjaan * Warga Negara *
Alamat :  
  Propinsi *
  Kota/Kabupaten *
  Kecamatan *
Kode pos *
  Desa *
Rt * Rw *
  Jalan / Kampung
  Telepon / HP
E-mail
       
Pendidikan :      
Ijazah SD * Lulus SD Tahun *
Nama SD *    
       
Ijazah SLTP * Lulus SLTP Tahun *
Nama SLTP *    
       
Ijazah SLTA * Lulus SLTA Tahun *
Nama SLTA * Alamat SLTA *
Jurusan * Rata-rata Nilai Ujian Nasional * Format 99.99
       
Ijazah PT Lulus PT Tahun
Nama PT Jurusan / Prodi
Alamat pendidikan terkhir *    
Golongan Darah    
       
Orangtua / Wali :  
Nama Ibu * Nama Ayah *
Umur Ibu thn.
Jika sudah meninggal ketik ALM		 Umur Ayah thn.
Jika sudah meninggal ketik ALM
       
Hubungan dengan peserta *
Alamat *      
  Propinsi *
  Kota/Kabupaten *
  Kecamatan *
Kode pos *
  Desa *
Rt * Rw *
  Jalan / Kampung
  Telepon / HP
       
Pekerjaan Ibu * Pekerjaan Ayah *
Pendidikan Ibu * Pendidikan Ayah *
Penghasilan Ibu per Bulan * Penghasilan Ayah per Bulan *
Jumlah tertanggung *    
       
Yang membiayai *    
Peroleh informasi ISI Ska dari *    
       
LAMPIRAN :
Masing - masing max 150 KB (JPEG) 		Surat Keterangan Sehat dan Tidak Buta Warna dari Dokter, khusus pilihan
Pasfoto * prodi di Fakultas Seni Rupa dan Desain
Bukti Pembayaran dari Bank * Surat Keterangan Sehat
  Surat Tidak Buta Warna
Khusus Jalur Penerimaan Reguler (Tes) :    
Ijazah  
Transkrip Nilai    
     
Piagam Penghargaan (jika ada) :    
Piagam 1    
Piagam 2    
Piagam 3  
       
Khusus Jalur Prestasi Akademik dan Seni (JPAS) dan Bidik Misi :      
- Rapor kelas X smt ganjil    
- Rapor kelas X smt genap    
- Rapor kelas XI smt ganjil    
- Rapor kelas XI smt genap    
- Rapor kelas XII smt genjil  
       
 
footer