SIPENMARU | Institu Seni Indonesia Surakarta

header

Pilihan Jalur Seleksi

Nama Lengkap *

Jenis Kelamin *

Pilihan Program studi

Tahun Masuk

2010

Pilihan 1 *

Agama *

Pilihan 2

Status Kawin *

Tempat Lahir *

Tanggal Lahir *

Pekerjaan *

Warga Negara *

Alamat :

Propinsi *

Kota/Kabupaten *

Kecamatan *

Kode pos *

Desa *

Rt *

Rw *

Jalan / Kampung

Telepon / HP

E-mail

Pendidikan :

Ijazah SD *

Lulus SD Tahun *

Nama SD *

Ijazah SLTP *

Lulus SLTP Tahun *

Nama SLTP *

Ijazah SLTA *

Lulus SLTA Tahun *

Nama SLTA *

Alamat SLTA *

Jurusan *

Rata-rata Nilai Ujian Nasional *

Ijazah PT

Lulus PT Tahun

Nama PT

Jurusan / Prodi

Alamat pendidikan terkhir *

Golongan Darah

Orangtua / Wali :

Nama Ibu *

Nama Ayah *

Umur Ibu

thn.
Jika sudah meninggal ketik ALM

Umur Ayah

thn.
Jika sudah meninggal ketik ALM

Hubungan dengan peserta *

Alamat *

Propinsi *

Kota/Kabupaten *

Kecamatan *

Kode pos *

Desa *

Rt *

Rw *

Jalan / Kampung

Telepon / HP

Pekerjaan Ibu *

Pekerjaan Ayah *

Pendidikan Ibu *

Pendidikan Ayah *

Penghasilan Ibu per Bulan *

Penghasilan Ayah per Bulan *

Jumlah tertanggung *

Yang membiayai *

Peroleh informasi ISI Ska dari *

Lampiran :
Masing - masing max 150 KB (JPEG)

Pasfoto *

Surat Keterangan Sehat dan Tidak Buta Warna dari Dokter, khusus pilihan

Ijazah *

prodi di Fakultas Seni Rupa dan Desain

Transkrip Nilai *

Surat Keterangan Sehat

Bukti Pembayaran dari Bank *

Surat Tidak Buta Warna

Piagam Penghargaan (jika ada) :

Piagam 1

Piagam 2

Piagam 3